全市参保人数54.3万，参保率达99.98%，想要办理的医保服务在网上在指尖一触即达，医保全生命周期守护平台项目正在实施，医保基金使用绩效不断提高，参保群众看病就医负担进一步减轻，“幸福指数”不断迈上新台阶……

　　翻开江山市医保局的“2021年成绩单”，一项项成绩记录着江山医保人倾力筑牢群众医疗保障防线，用初心书写有温度“民生答卷”的奋斗姿态。

以数字化改革为推手

优化业务经办管理

　　2021年是数字化改革之年，按照全省数字化改革“一年出成果、两年大变样、五年新飞跃”的总要求，江山医保局依托医保信息系统，探索打造民生领域数字化系统，实现医保数字化改革目标。

▲2021年7月27日，时任省医保局党组书记、局长杨烨来江调研医保工作。

　　谋划好项目　医保全生命周期守护平台项目聚焦参保群众、医疗机构、监管部门之间健康信息共享困难等堵点难点，以健康信息归集为切入口，通过建设一个能够对电子病历、健康体检、健康档案、医保参保、医保结算等健康信息进行采集、展示、分析、管理的信息化应用，实现健康信息的数据共享、处方流转、健康画像，为群众、医疗机构、监管部门提供全方位全周期的健康管理服务。该项目参加江山市数字化改革多跨场景应用谋划大赛获第四名，2021年12月完成招标，力争在2022年6月底之前完成项目落地。

　　落实好任务　一是加大医保电子凭证推广。2021年6月10日，江山召开医保电子凭证激活工作推进会，到6月26日，仅用了16天时间，江山市激活率从43%提升到80%，比省里的要求提前了5个多月。二是推进编码贯标工作。2021年继续推进编码贯标工作，截至2021年12月底，医药机构三目录匹配率100%。

▲谋划医保全生命周期守护平台项目，图为2021年9月24日，市医保局参加江山市数字化改革多跨场景应用谋划大赛。

　　优化好服务　2021年，江山医保局推行政务服务2.0迭代升级，将“三零模式”成功经验复制到基层，采购10多台医保自助服务设备，投放到街道和中心镇，政务服务向基层延伸并迭代升级，医保办事服务网上办、就近办的理念得到进一步提升。2021年“衢州医保·无感智办”项目推进，新增“百事通”项目，如新生儿自动参保、新单位自动参保、慢性病自动备案、死亡人员待遇自动暂停等事项实现无感办理，群众办事更加智能便捷。

以三医联动发展为导向

推进医保重点领域改革

　　优化完善DRGs点数改革　在支付方式改革的不断探索中，江山医保形成了在总额预算管理下对住院医疗服务按DRGs付费、精神病按床日付费、对基层门诊医疗服务按人头付费、其他普通门诊按总额的多元复合支付方式。通过严格预算、建立“总额控制、结余留用、超支分担”的责任共担机制、创新门诊付费方式、“双约谈”传导压力等具体做法，逐渐形成医、保、患三方共赢的局面。

▲“浙里办”医保自助服务区

　　稳步推进药品及耗材带量采购工作　完成了国家带量采购药品的合同签订、合同续签，及时预拨采购款，并指导医疗机构开展带量采购药品和带量采购医用耗材的科学报量工作，及时跟进采购进度，督促做好带量采购药品及耗材的采购和回款。

　　适时组织开展医疗服务价格调整　及时完善和调整医疗服务价格项目。2021年新增医疗服务价格项目80项，调整完善医疗服务价格项目111项，新增5项医保医用材料项目。

　　规范公立医疗机构药品及耗材采购　根据衢州市局统一部署，开展公立医疗机构药品及医用耗材采购自查自纠，重点针对是否存在违规线下采购、违规价格谈判等情况，对发现的问题及时整改。药品二次议价严格按照组建药品采购共同体、发布公告、专家评审、确定入选采购目录、公示、挂网“六程序”进行。市医保局与财政、卫健部门研究出台了公立医疗机构药品采购新机制试点工作考核奖励办法。

以专项整治为载体

提升基金监管能力

　　医保基金是群众的“救命钱”“保命钱”，社会各界高度关注。市医保局以打击欺诈骗保专项整治行动为抓手全力做好医保基金使用监管，不断提高医保基金使用绩效。

　　落实行业自治　召开医保服务协议集中签约，为参会的医药机构负责人培训《衢州市定点医药机构协议管理经办规程》《衢州市医疗保障暂行办法》《衢州市医疗保障实施细则》等内容，帮助医药机构负责人及时掌握医保政策，明确权利和应履行的义务。优化两定单位经办流程，理顺医保定点的准入、退出机制，2021年辖区内拥有定点医疗机构164家（其中有住院资质的33家），定点零售药店25家。

▲2021年4月13日，医保基金监管集中宣传月活动启动大会暨定点医药机构自查自纠工作动员会。

　　落实监管法治　一是严打欺诈骗保行为。2021年共调查外伤案件7504件，初步统计涉及医疗总费用9825.09万元。共立案查处骗保案件8件，共追回医保基金4.41万元，其中行政处罚5件，罚款金额1.4万元，移交公安机关立案侦查3件，涉案6人。市医保局率先在衢州市对冒用死亡人员、服刑人员就医刷卡案件进行行政处罚。2021年4月，市医保局办理的2件欺诈骗保案件被《浙江省医保基金监管手册（2020版）》收录为典型案例。二是持续开展自查自纠。全年共稽核查处违规医药机构50家，共追回医保基金532.4万元。2021年4月专题组织召开了2021年医保基金监管集中宣传月活动启动大会暨定点医药机构自查自纠工作动员会，层层传导压力。三是加强内控管理。充分发挥稽核内控系统能够及时发现待遇结算支付存在疑点、基金征缴存在疑点的功效，对各科室Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级业务风险点开展全面自查和抽查，完善内控管理机制，促使经办业务更趋规范、经办人员更加自律，确保医保基金安全运行。

以党史学习教育为契机

完善内部管理

　　开展党史学习教育　通过组织集中学习、专题研讨、基层宣传政策、为民办实事、每月主题党日等方式，将党史学习教育与当前重点工作有机融合，组织党史集中学习20余次、党史教育主题党课6次，并组织多次党史宣讲会。

▲2021年6月18日，医保局机关支部在大陈乡乌龙村开展主题党日活动。

　　深化清廉医保建设　全面落实党风廉政建设主体责任，健全廉政风险防控机制，组织干部职工结合岗位职责梳理存在的廉政风险点，2021年已经运用“第一种形态”对5名干部进行问责处理。深入开展行风建设，严格落实浙江省医疗保障系统工作人员十条禁令，从细节处做起，推进“清廉医保”建设。

　　【展望】

　　民生期许殷殷，奋斗未有穷期。2022年，江山市医保局干部职工将紧紧围绕市委市政府提出的“奋力争当跨越式高质量发展共同富裕排头兵”的战略部署，筑牢待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医药服务供给和医疗保障服务的“四梁两柱”，让基本医保制度的“阳光雨露”惠及全民，让江城百姓的幸福感、获得感“再升级”。

　　聚焦数字化改革，打造一张“金名片”　深化智慧医保建设，以数字化改革撬动医保领域各方面的深化改革，提升医保市域治理科学化、精准化、协同化水平，抓紧建设医保全生命周期守护平台项目，谋划“医保通”市县合作项目，全力推进“四智一体”项目建设，助力浙江省医保系统“一地创新、全省共享”应用项目建设，为争创社会主义现代化先行省和共同富裕示范区贡献力量。

　　聚焦服务优化，争创一个“示范窗”　以争创“全国医疗保障服务示范窗口”为目标，以数字化改革为推手，深化“三零模式”，优化经办管理水平。一是继续加强医保电子凭证应用推广，提高两定机构医保结算支付率；二是紧密对接省市医保部门，推进医保服务与互联网的深度融合，依托“智慧医保”平台和医保移动服务终端，建成“四智一体”医保场景应用；三是继续提高网上办、掌上办办件率，延伸拓展“三零模式”医保政务服务2.0项目，真正让群众“零跑腿”；四是持续深化行风作风建设，加强学习教育，提升作风，增强干部责任意识、服务意识。

　　聚焦政策保障，织密一张“保障网”　围绕完善医疗保障网，深入探索改革医保机制、政策，建立职工医保个人账户，实施公务员医疗补助政策，全力配合医保市级统筹工作，持续提升群众医保获得感、幸福感、安全感。

　　聚焦基金监管，守好一道“安全门”　以构建基金监管长效机制为抓手，创新健全多种监管方式，组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，进一步规范医疗机构药品耗材采购，继续开展医保行业乱象专项整治行动，切实守好医保基金安全门。